کوزهگر و کوزه شکسته
امروزه متاسفانه متخصصان هنوز نمیدانند که آیا میان ابتلا به نارسایی کبدی و دیابت رابطهای وجود دارد یا خیر. به تازگی یک مطالعه کوهورت برای مقایسه میزان خطر ابتلا به نارسایی حاد کبدی در مبتلایان به دیابت و سایر افراد انجام شده است. از این مطالعه چنین استنتاج شد که بیماران دیابتیک دو برابر سایرین در معرض خطر هستند. مطالعه دیگری، افزایش خطر ابتلا به کارسینوم سلولهای کبدی و بیماریهای مزمن کبد را در دیابتیها بررسی کرد. تاکنون مسمومیت کبدی در مبتلایان به دیابت قندی کمتر از عوارضی مانند کاردیوپاتی، رتینوپاتی و نفروپاتی مورد توجه قرار گرفته است، هرچند که مسمومیت کبدی ناشی از داروهای ضد دیابت شکایت شایعی است. در این مقاله به بررسی آخرین یافتهها درباره این عارضه میپردازیم.
●
جایگاه داروهای کاهنده قند خون در درمان دیابتدیابت قندی یکی از شایعترین بیماریهای متابولیک است که طی آن بدن قادر به تولید انسولین یا استفاده صحیح از آن نیست. در نتیجه، قند خون افزایش مییابد. بر طبق آمارهای سازمان جهانی بهداشت، بیش از ۱۸۰ میلیون نفر در سراسر جهان، هم اکنون به بیماری دیابت مبتلا هستند و این رقم تا سال ۲۰۳۰ به بیش از دو برابر رقم کنونی خواهد رسید. انجمن دیابت آمریکا تخمین زده که بیش از ۲۰ میلیون نفر در این کشور دیابتیک هستند. متاسفانه بسیاری از بیماران تا زمانی که دچار عوارض جدی دیابت نشدهاند، از بیماری خود آگاهی ندارند. بسیاری از داروهای مورد استفاده در درمان هیپرگلیسمی وضعیت ناشتا و پس از صرف غذا، روی عوارض دراز مدت دیابت تاثیرگذارند. این داروها ترشح انسولین را افزایش، مقاومت نسبت به انسولین را کاهش و نفوذ انسولین به درون سلولها را افزایش میدهند. داروهای ضد دیابتی که سبب مسمومیت کبدی میشوند، عبارتاند از:
▪ سولفونیل اورهها
▪ مهارکنندههای آنزیم آلفاگلوکوزیداز
▪ بیگوانیدها
▪ تیازولیدیندیونها.
۱) سولفونیل اورهها
سولفونیل اورهها از سال ۱۹۵۴ میلادی به عنوان داروهای خوراکی خط اول کاهنده قندخون از سوی پزشکان تجویز میشدهاند. سولفونیلاورههای خط اول عبارتاند از: تلبوتاماید، تولازاماید و کلرپروپاماید. لازم به ذکر است که کلرپروپاماید و تلبوتاماید مسمومیت کبدی ایجاد میکنند. البته در اغلب مطالعات فقط نام تولازاماید ذکر شده است. با ورود سولفونیلاورههای نسل دوم به بازار، سولفونیلاورههای نسل اول به ندرت تجویز میشوند. سولفونیل اورههای نسل دوم عبارتاند از:
▪ گلیپیزاید
▪ گلیبوراید
▪ گلیمپیرین.
خوشبختانه بروز مسمومیت کبدی در نتیجه مصرف داروهای نسل دوم سولفونیلاوره به ندرت گزارش شده است.
۲) مهارکنندههای آلفا گلوکوزیداز
مهارکنندههای آلفا گلوکوزیداز، داروهای کمکی پرمصرفی در درمان دیابت نوع دو هستند. اولین داروی این گروه که به بازار آمد، «آکاربوز» بود. از آنجا که آکاربوز به دنبال مصرف خوراکی در کمترین حد ممکن بدون تغییر جذب میشود، به نظر میرسد که این دارو، بیخطر باشد و فقط عارضه نفخ آن برای بیماران دردسرساز و آزاردهنده است. به هر حال، هرچند که مسمومیت کبدی ناشی از مصرف آکاربوز شایع نیست، بیماران دیابتی که در دراز مدت تحت درمان با آن قرار میگیرند، باید حتما تحت کنترل باشند.
۳) بیگوانیدها
بیگوانید هیدروکلراید، به طور گستردهای در درمان دیابت نوع دو تجویز میشود، هر چند که عارضه جدی ولی نادر آن یعنی اسیدوز لاکتیک به دلیل تداخل عمل آن با واکنشهای اکسیداتیو میتوکندری بروز میکند. مسمومیت کبدی حاصل از متفورمین به ندرت گزارش میشود.
۴) تیازولیدیندیونها
تیازولیدیندیونها که به آنها گلیتازون هم گفته میشود، حساس کنندههای سلول نسبت به انسولین هستند که به طور گستردهای برای درمان دیابت نوع دو تجویز میشوند. سه تیازولیدیندیون مورد استفاده در بیماران دیابتیک عبارتاند از:
▪ تروگلیتازون
▪ پیوگلیتازون
▪ روزیگلیتازون.
الف) تروگلیتازون:
این دارو در سال ۱۹۹۷ میلادی به عنوان داروی افزایشدهنده حساسیت سلولها نسبت به انسولین در درمان دیابت نوع دو مورد تایید قرار گرفت. یک سال پس از مصرف وسیع آن در کشورهای گوناگون، مواردی از آسیب کبدی گزارش شد و در نتیجه در سال ۲۰۰۰ میلادی تروگلیتازون از بازار مصرف جمعآوری و خارج شد.
ب) پیوگلیتازون و روزیگلیتازون:
پس از خروج تروگلیتازون از بازار به دلیل مسمومیت کبدی، فقط دو داروی پیوگلیتازون و روزیگلیتازون از این گروه برای تجویز مناسباند. خوشبختانه این دو داروی جدید پهنای ایمنی وسیعی دارند و در معدود موارد گزارش شده، آسیب کبدی حاصل از مصرف آنها خفیف و برگشتپذیر بوده است. مواردی از آسیب سلولهای کبدی و هپاتیت گرانولوماتوز هم وجود دارد. پیوگلیتازون و روزیگلیتازون را به شکل تک دارویی یا در ترکیب با متفورمین، سولفونیلاوره یا گلینیدها تجویز میکنند. تجویز همزمان پیوگلیتازون و روزیگلیتازون و انسولین هم از سوی برخی متخصصان مقبول است. البته تایید بیخطری این شکل تجویز دارویی نیاز به بررسیهای بیشتری دارد. در پایان، ذکر این نکته ضروری است که حتی درباره داروهای ضد دیابتی که اثر سوء آنها بر کبد به اثبات نرسیده است، پزشک باید سطح خونی آنزیمهایی مانند آلانین آمینوترانسفرازها را در بیماران به طور مرتب کنترل کنند.
هفته نامه سپید